簡明產科護理(六版)

簡明產科護理(六版)

作者:盧碧瑛等,鍾聿琳/總校, 出版社:偉華書局, 出版日期:2006-04-15

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商品條碼:9789576409363, ISBN:9576409365
分類標籤:中文書 » 生活 » 醫療保健 » 醫學 » 親子教養

 

內容簡介

簡明產科護理(六版)

Chapter 8 高危險妊娠的處置及護理

前言

  雖然現在醫學科技發達,輸血及外科技術的研究改進,但孕婦出血仍是孕產婦死亡的最大原因。妊娠期間無論何時發生的出血均是一種異常且緊急的現象,將會危及孕婦及胎兒的生命;尤其胎兒較易受到傷害,故要達成母兒均安的願望,在受孕到分娩的這段期間除了定期產前檢查外,並要特別注意一旦有出血現象,應立即就醫。妊娠第一期出血最常見的原因為自然流產及子宮外孕;第二期出血最常見的原因為葡萄胎及子宮頸閉鎖不全;第三期出血的主要因素是胎盤早期剝離及前置胎盤。

  高血壓疾病是懷孕期最常見的內科合併症,且為造成母親及周產期死亡率與罹病率的主要原因。在美國一直為導致母親死亡的第二原因,高血壓合併症之發生率約占孕婦的10%(May, 1994);在台灣,懷孕期併發高血壓症則占正常懷孕婦女之5?7%,若孕婦原有其他內科疾病,則發生率可提高至約20 ~ 40%(周治蕙等,2001)。早期診斷、適當的治療及護理照顧是非常重要的。

  一般健康的婦女在懷孕期間都會有心理及生理上的壓力;而懷孕前就罹病或懷孕期間併發疾病的婦女,就更需要醫護人員謹慎評估及處理,希望能將疾病帶給母體及胎兒的影響降到最低。

  分娩時發生併發症,可能導致產婦及胎兒受傷、嚴重缺氧,甚至死亡。護理人員要有專業知識來預防分娩併發症;敏銳觀察力及判斷力,以協助醫師診斷、緊急醫療處置及護理措施,促使安全分娩。分娩併發症,包括分娩異常、多胞胎、早產、早期破水及子宮破裂。

第一節 孕產婦出血性併發症的護理
壹 妊娠早期出血
一. 流產(Abortion) 

  流產是指胚胎或胎兒在其妊娠20週以前或體重在500 gm以下,即從孕婦子宮內被排出者稱之。流產分為自然流產及人工流產兩大類。

(一)自然流產(Spontaneous Abortion)
自然流產依照症狀及徵象可分為下述七類:

  1.先兆性流產(threatened abortion)又稱脅迫性流產:是指發生於妊娠前半期無法解釋的陰道出血;若子宮頸口未擴張、子宮輕度收縮、下腹痙攣及下背痛、出血,有時持續數日;臥床休息及給予少許鎮靜劑或可保住胎兒;若子宮頸已擴張,則胎兒可能部分或全部排出,此時流產已無法避免〔圖8-1(a)〕。

  2.迫切性流產(imminent abortion)或稱不可避免性流產(inevitable abortion):子宮頸內口擴張、子宮痙攣、下腹疼痛、陰道出血較多、羊膜破裂、早期破水、羊水流出等造成不可避免的流產,無法保住胎兒〔圖8-1(b)〕。

  3.不完全性流產(incomplete abortion):指部分胚胎組織殘留子宮內,通常多為部分胎盤殘留,出現子宮頸內口擴張約一指、陰道點狀出血、下腹痙攣等現象,亦可能發展成完全性流產〔圖8-1(c)〕。

  4.完全性流產(complete abortion):所有胚胎組織完全排出、陰道點狀出血、出血量較不完全性流產少、下腹痙攣,通常發生於妊娠10週內〔圖8-1(d)〕。

  5.過期流產(missed abortion):指胎兒在子宮內死亡而未排出,可藉超音波檢查出來,其子宮大小與妊娠日數不成比例、陰道點狀出血呈現棕色分泌物、子宮頸未擴張、下腹輕微痙攣,沒有明顯喪失懷孕的症狀。若在早期流產多為內分泌或遺傳因素;後期流產大部分是子宮因素。若胎死腹中超過6週,會產生自體溶解作用而造成瀰漫性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation; DIC)。

  6.習慣性流產(habitual abortion):自然流產連續發生3次或3次以上者稱之,又稱反覆性流產(recurrent abortion);其症狀及徵象同先兆性流產。

  7.敗血性流產(septic abortion)又稱感染性流產:此種情形多見於人工流產,當流產時,胚胎或胎兒殘留在子宮內未排出,造成細菌入侵子宮內使母體受感染。

Ⅰ 原因

  自然流產的發生率約為10 ~ 30%,常發生於妊娠16週內,尤其是以發生於妊娠8週內最多見。妊娠10週以內的流產,以受精卵及胎兒的因素(ovo-fetal factor)較多;10週以後的流產則以母體的因素(maternal factor)較多。

1.受精卵或胎兒的因素:

(1)染色體的缺陷:染色體數目或構造異常(是早期流產最常見的原因)。
(2)精子及卵發育不良或老化,而使流產比率增加。
(3)子宮內環境不佳:影響因素如放射線、病毒及化學藥物等,皆影響胚胎植入及早期胎兒營養。

2.母體的因素:

  (1)內分泌不平衡:尤其是早期黃體素(progesterone)分泌量減少,子宮內膜生長受阻,胚胎著床不易;或因子宮肌肉收縮增加而流產;甲狀腺機能異常也會影響受孕及胎兒生長。

  (2)感染:母體感染德國麻疹、小兒麻痺、梅毒及尿路感染等;此外,母體持續高燒均會使胚胎發育不良而致流產。

  (3)母體罹患慢性疾病和用藥:如原發性高血壓、慢性腎炎、心臟疾病等可導致胎兒缺氧。有些藥物會影響正常細胞的分化,如子宮收縮劑會刺激子宮收縮而造成流產。

  (4)生殖器官之異常:如子宮先天畸形、子宮肌瘤及子宮頸閉鎖不全等。

  (5)外科手術:由於生產或其他手術造成之生殖道撕裂傷或受損。

  (6)物理性或心理的傷害:如腹部受碰撞、劇烈運動或意外傷害等;過度驚嚇、情緒過度激動、憂慮或悲傷等均可能造成子宮收縮而流產。

Ⅱ 徵象及症狀

1.陰道出血:是流產的最早症狀。
2.下腹部疼痛:由於子宮收縮引起間歇性腹痛,合併下背痛。
3.子宮頸可能會擴張:當流產不可避免時,將造成子宮頸擴張。

Ⅲ 診斷檢查

1.周密的身體檢查:
(1)測量生命徵象:體溫、脈搏、呼吸及血壓。
(2)評估有無休克現象:如皮膚溼冷、蒼白、盜汗、不安、呼吸困難等。
(3)觸診:確定子宮及腹部的柔軟度、宮縮情形、子宮痙攣現象及會陰部情形,並注意宮縮及疼痛起始時間。
(4)觀察情緒反應:如不安、焦慮、緊張、激動、害怕、哀傷、憂鬱、反應遲鈍、疲乏等。

2.產科檢查:超音波檢查法(ultrasound)。

3.實驗室檢查:

  (1)血液方面:荷爾蒙分析、血型、血紅素(Hb)、血比容(Hct),及血球計數(CBC),包括白血球(WBC)、血小板(platelet)等。

  (2)尿液方面:懷孕測試、檢查是否有泌尿道感染。

4.胸部X光檢查:檢查是否有肺部疾病如肺炎等。

Ⅳ 醫療處置
1.先兆性流產:

(1)無痛性之早期妊娠出血:
a.限制病人活動,並給予輕微鎮靜劑phenobarbital 30 ~ 60 mg。
b.至少2星期不拿重物;避免性生活。

(2)疼痛性之早期妊娠出血:

a.先做徹底的檢查,若子宮頸已擴張,則流產是無法避免的。
b.疼痛情形輕微可用鎮靜劑或麻醉劑CodeineR來解除疼痛,嚴重時必須住院。
c.超音波檢查,如有界線明顯的妊娠囊且有胎心音回響,表示胎兒仍健全,反之則死亡。

2.迫切性流產:

  (1)囑病人臥床休息48小時後,若液體及血液之流出停止、疼痛停止,便可起床,但須避免任何形式的陰道檢查或性交,繼續觀察陰部出血現象。

  (2)如有羊膜破裂、羊水流出,並有出血、疼痛或發燒之情形,則流產不可避免,需施行子宮內擴刮術(dilatation & curettage; D & C)。

3.不完全性流產:

(1)按醫囑給予子宮收縮劑。

  (2)立即將子宮內殘餘組織取出,須行子宮內擴刮術,大多情形都是在子宮頸管殘留部分胎盤,此時可用卵形或環形鉗子由子宮頸口將其取出。

  4.完全性流產:胚胎完全流出,子宮收縮良好,則不需做子宮內擴刮術;若失血過多則應考慮輸血;若有持續不斷的出血,則應考慮子宮內擴刮術。

5.過期流產:

(1)常用的治療是先等待其自然排出,若沒有排出則使用人工方法中止妊娠。
(2)若在妊娠3個月前,其治療方法為子宮內擴刮術。
(3)超過妊娠12週則可以使用催產素(oxytocin)或前列腺素(prostaglandin)引產。

  6.習慣性流產:治療的目的在矯正所有已發現的不正常疾病,最有效的治療應在懷孕前施行,例如:

(1)生殖細胞缺陷:均衡飲食或改變不良習慣,例如:過度的疲勞、睡眠不足、神經質、緊張等,都需加以矯治。
(2)甲狀腺功能不良:最好在妊娠前3、4個月就開始治療,但劑量不宜太高。

(3)黃體期的缺陷:在月經週期之黃體期間應補充黃體素。
(4)營養不良:體重低於一般標準時,勸病人吃高蛋白、高維生素、高熱量飲食以補足體重。

(5)子宮頸閉鎖不全:乃指子宮頸開口未及4公分,須施行子宮頸環紮術(cervical cerclage),縫合時間應為妊娠14 ~ 18週。
(6)子宮先天性畸形:是指雙子宮而言,施以史特曼氏或瓊斯氏(Strassman or Jones)手術,手術後有85%的治癒率。

7.敗血性流產:

(1)作子宮頸口分泌物細菌培養,並給予有效的抗生素。
(2)經超音波診斷,若子宮內仍存異物,應於24小時內行子宮內擴刮術。

Ⅴ 護理措施

1.臥床休息:安排合宜舒適的環境,並限制訪客、集中護理,使獲得充分的休息與睡眠。
2.測量生命徵象:密切觀察體溫及血壓的變化,並確實記錄以預防感染或出血。

3.會陰護理:給予會陰沖洗一天2次,並於大小便後沖洗;協助更換衣褲及產墊,保持會陰部清潔,並檢查所流出之血塊及內容物。
4.提供高蛋白質、高維生素及礦物質之均衡飲食。

5.建立良好的護理人員與病人關係;解釋各項治療及護理之過程及目的;多陪伴病人,並傾聽其心理感受。
6.轉移注意力:如聽音樂、閱讀書報雜誌等,必要時可轉介社工人員與之談話。

7.出院衛生指導:勿過度勞累、避免攀高及舉重、避免情緒激動、限制性生活等,如有陰道再出血現象,應立即就診。

(二)人工流產(Induced / Artificial Abortion)

人工流產可分:

  1.治療性人工流產(therapeutic abortion):是因為治療上的理由而做的人工流產,也就是為了母親的健康或已知胎兒殘缺的情況下而做的人工流產。

  2.犯罪性人工流產(criminal abortion):是指在非法律許可之條款下實行之妊娠終止。

Ⅰ 適應症

1.當妊娠繼續時會威脅母體生命或嚴重影響母體健康,例如:嚴重心血管疾病、活動性肺結核、腎臟病、惡性腫瘤等。
2.因被強姦或亂倫所造成的妊娠。
3.當繼續妊娠可能會導致新生兒身體上的畸形或心智的遲滯,如精神病、Rh因子不合、染色體異常等遺傳性疾病或妊娠早期感染、已知會造成胚胎畸形者。

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